______________________________________________
______________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
______________________________
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных
на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии _________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_____________________________________________ N ________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного
лица)
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником __________________________________________
(по договору (заявлению) или по закону - указать нужное)
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Запол- │ Степень моего родства с умершим застрахованным лицом │
│няется │ (сделать отметку в соответствующем квадрате): │
│правоп-│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│реемни-││ │ сын/дочь │ │ супруг/супруга │ │ мать/отец │
│ком по │└─┘ (в том числе └─┘ └─┘ (в том числе │
│закону │ усыновленные) усыновители) │
│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/бабушка │ │ внук/внучка │
│ │└─┘ └─┘ └─┘ │
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия _________________________________________________________________
Имя ____________________________ Отчество _______________________________
Число, месяц, год и место рождения ______________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,
_________________________________________________________________________
улица, номер дома, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер ________________________ дата выдачи ______________
орган, выдавший паспорт _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ____________
Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем
квадрате):
┌─┐
│ │ наличными денежными средствами из кассы фонда
└─┘
┌─┐
│ │ денежным переводом через почтовое отделение связи
└─┘
┌─┐
│ │ путем перечисления средств на банковский счет _______________________
└─┘
_________________________________________________________________________
(полное наименование банка)
в филиале N _________________________ , корр/сч _________________________
БИК _________________________________ КПП _______________________________
текущий счет N __________________________________________________________
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего │
│ │ застрахованного лица │
│ │ │
│ │(указывается максимально известная заявителю информация о│
│ │следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети,│
│ │супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки,│
│ │внуки): │
│ │Фамилия, имя, отчество ________________________________________│
│ │Адрес места жительства ________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,│
│ │_______________________________________________________________│
│ │ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _______________________________________________________│
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество _______________________________________│
│ │Адрес места жительства ________________________________________│
│Запол- │ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,│
│няется │_______________________________________________________________│
│ по │ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │
│желанию│Телефон _______________________________________________________│
│правоп-├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│реемни-│Фамилия, имя, отчество ________________________________________│
│ком по │ │
│закону │Адрес места жительства ________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,│
│ │_______________________________________________________________│
│ │ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _______________________________________________________│
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество ________________________________________│
│ │Адрес места жительства ________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,│
│ │_______________________________________________________________│
│ │ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _______________________________________________________│
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество ________________________________________│
│ │ │
│ │Адрес места жительства ________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,│
│ │_______________________________________________________________│
│ │ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _______________________________________________________│
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
┌───┬───────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│ │ Наименование документа │ Отметка о │ Подпись │
│ │ │ наличии │ сотрудника │
│ │ │ │негосударст-│
│ │ │ │ венного │
│ │ │ │пенсионного │
│ │ │ │ фонда, │
│ │ │ │ принявшего │
│ │ │ │ документ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│1. │Паспорт (иной документ, удостоверяющий│ │ │
│ │личность) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│2. │Документы, удостоверяющие личность и│ │ │
│ │полномочия законного представителя │ │ │
│ │(указать вид и реквизиты документа) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│3. │Документы, подтверждающие родственные│ │ │
│ │отношения с умершим застрахованным│ │ │
│ │лицом: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │свидетельство о рождении; │ │ │
│ │ │ │ │
│ │свидетельство о заключении брака; │ │ │
│ │ │ │ │
│ │свидетельство об усыновлении; │ │ │
│ │ │ │ │
│ │иной документ (указать вид и реквизиты│ │ │
│ │документа) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│4. │Документ, подтверждающий нотариально│ │ │
│ │удостоверенное полномочие представителя│ │ │
│ │на подачу заявления о выплате средств│ │ │
│ │пенсионных накоплений, учтенных на│ │ │
│ │пенсионном счете накопительной части│ │ │
│ │трудовой пенсии умершего│ │ │
│ │застрахованного лица, и необходимых│ │ │
│ │документов от имени правопреемника│ │ │
│ │(указать вид и реквизиты документа) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│5. │Решение суда о восстановлении срока для│ │ │
│ │обращения с заявлением о выплате│ │ │
│ │средств пенсионных накоплений (указать│ │ │
│ │реквизиты документа) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│6. │Свидетельство о смерти застрахованного│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│7. │Страховое свидетельство обязательного│ │ │
│ │пенсионного страхования умершего│ │ │
│ │застрахованного лица │ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│8. │Иной документ, выданный территориальным│ │ │
│ │органом Пенсионного фонда Российской│ │ │
│ │Федерации, в котором указан страховой│ │ │
│ │номер индивидуального лицевого счета│ │ │
│ │умершего застрахованного лица (при│ │ │
│ │наличии) │ │ │
│ │(указать вид и реквизиты документа) │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┘
_________________________________________________________________________
(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Запол-│Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о │
│няется│выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения│
│сотру-│средств пенсионных накоплений) │
│дником│"__" ______________ ____ г. N ______________ │
│него- │ ___________________________________________________________ │
│судар-│ (должность и подпись сотрудника негосударственного │
│ствен-│ пенсионного фонда, │
│ ного │ зарегистрировавшего заявление) │
│пенси-│ │
│онного│ │
│фонда │ │
└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
N ____________________ от __________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
________________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________.
________________ _________________ ________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись сотрудника
сотрудника негосударственного негосударственного
негосударственного пенсионного фонда, пенсионного фонда,
пенсионного фонда, зарегистрировавшего зарегистрировавшего
зарегистрировавшего заявление) заявление)
заявление)
М.П.